contoh dari kkn 74

NO. PENDAFTARAN          
FAKULTAS                    /      
NO. KWITANSI          
TANGGAL          
ISIAN DIKETIK   

FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) SEMESTER  PENDEK
UIN SUNAN KALIJAGA  TAHUN AKADEMIK 2010/ 2011 (ANGKATAN KE-74)


01    Nama Lengkap          
02    Tempat & Tanggal Lahir           
03    Fakultas / NIM           
04    Jurusan/Semester          
05    Jenis Kelamin/Gol. Darah    Laki-laki/perempuan *)        /     O/A/B/AB *)      
     Alamat Asal      
     Jalan/RT/RW          
     Desa/Kelurahan          
     Kecamatan-Kabupaten          
     Propinsi          
     No. Telepon/ HP          
     Alamat di Yogyakarta      
     Jalan/RT/RW          
     Desa/Kelurahan          
     Kecamatan-Kabupaten          
     Propinsi          
     No. Telepon/ HP           
08    Transportasi     Sepeda motor/ Angkutan Umum,……………                   *)      
09    Prestasi/ Keahlian    Hafal Qur’an / Qori / Kaligrafi / ………..      
10    Status Pekerjaan    Bekerja / Belum Bekerja  *)      
11    Status Perkawinan    Menikah / Lajang *)      
12    Tinggi dan Berat Badan                 Cm /           Kg   

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut                    Yogyakarta,……………………………….
di  atas telah memenuhi persyaratan
akademis untuk mengikuti KKN
                        

Pembantu Dekan Bid. Akademik                             Yang bersangkutan
Fakultas…………………………
                                                                          FOTO
                                                                           3 x 4
                                                           
(……………………………………)                                            (…………………………………)
NIP.                                                                                                 NIM
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Coret Yang tidak perlu
Lampiran-lampiran :
Surat Keterangan telah lulus 80 % teori dengan nilai D maksimal 3 tanpa nilai E.
Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan.
Surat Keterangan Dokter & Golongan Darah
Surat Izin (bagi pegawai yang sudah bekerja)
Keterangan tidak hamil (bagi mahasiswi yang telah menikah).
Pas foto berwarna 4 lembar (uk. 3x4 = 2  lbr, 2x2 = 1 lbr) /bukan foto gaya disarankan memakai hem dan jas almamater.
Foto Copy KRS Semester Pendek Tahun Akademik 2010/2011  yang dilegalisir oleh Fakultas.
Stopmap berwarna Hijau (untuk peserta laki-laki); dan berwarna Kuning (untuk perempuan).

Komp. 2  KKN- 74  P. Skn



Lampiran

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa    :  ………………………………………. ……………………………………….
No. Pendaftaran KKN    :  ……………./………………..Angkatan ke 74
Fakultas        :  …………………………………………………………………………………
Tempat & Tgl. Lahir    :  …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin        :  …………………………………………………………………………………
Alamat Asal        :  …………………………………………………………………………………
               ……………………………………………….. ……………………………….
Alamat di Yogyakarta    :  ………………………………………………………………………………….

MENYATAKAN

Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana KKN;
Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah digariskan serta peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat (LPM) UIN Sunan Kalijaga, Panitia Pelaksana dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi sesuai dengan Buku Pedoman dan Peraturan Tata Tertib KKN UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta yang berlaku;
Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan: berbicara, mempengaruhi, bertindak dalam politik praktis dan tidak akan melakukan tindakan yang dapat mencemarkan nama baik UIN Sunan Kalijaga;
Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban KKN dan atau melakukan kegiatan politik praktis selama KKN, saya sanggup menerima sangsi dari UIN Sunan Kalijaga dan atau yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
                                Yogyakarta,…………………………….


    Sertifikat    Kartu KKN          



      Foto
      3 x 4   


      Foto
      3 x 4   
                                                                              

         Foto                             
        2 x 2
    

   
          Yang membuat pernyataan,
        


          (……………………………...)
           NIM.     

* Foto ditempel sendiri
--------------------------------------------------------------------gunting di sini .............................................................................

PANITIA PELAKSANA KKN SEMESTER PENDEK  TAHUN AKADEMIK 2010/2011
TANDA TERIMA

Telah terima berkas pendaftaran Calon Peserta KKN Angkatan ke-74
No. Pendaftaran    :  ……………………/………………………
N a m a        :   ……………………………………………
Fakultas        :  …………………….NIM………………….
                                Yogyakarta,……………………………………
                                Bidang Sekretariat/Petugas,


                                ------------------------------------
Tanda terima ini berfungsi juga :
Tanda peserta Pembekalan KKN.
Untuk pengambilan : Buku Pedoman KKN.

Komp. 2  KKN- 74  P. Skn